Fiche d inscription

Téléchargeable sur formation-continue.ehesp.fr

EHESP - Formation continue en santé publique 185

Informations : candidaturefc@ehesp.fr 02 99 02 25 00 Pour vous inscrire, scanner ou photocopier ce bulletin, puis le remplir en lettres capitales et le retourner : par email :

candidaturefc@ehesp.fr ou par courrier postal à :

Ecole des hautes études en santé publique Service Scolarité - Formation Continue 15 Av. du Professeur-Léon-Bernard CS 74312 35043 RENNES Cedex

L EHESP est enregistrée sur le n°53 35 09162 35. Cet enregistrement ne vaut pas agrément de l État

ODPC habilité à dispenser des programmes de DPC

1 fiche par stage et par personne

Les personnes en situation de handicap souhaitant bénéficier d un accueil spécifique peuvent s adresser

au 02 99 02 27 49 ou par courriel à : xavier.martiniault@ehesp.fr

Retrouvez toute l offre de formation EHESP sur le site www.ehesp.fr

Dans le cas d un règlement par chèque, merci de libeller et d adresser indépendamment votre chèque à l ordre de l agent comptable de l EHESP, accompagné de la copie de la convention de formation.

En cas de prise en charge par un organisme financeur (OPCA, Fongecif, Pôle Emploi ), l EHESP n accepte pas la subrogation. Par conséquent, le coût de la formation est à prendre en charge par l employeur ou le stagiaire qui sera ensuite remboursé par l organisme financeur.

La signature de ce bulletin vaut acceptation sans réserve des conditions générales de vente accessibles sur notre site internet ou notre catalogue 2018. Les renseignements fournis seront saisis sur un fichier informatique. En application de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez exercer votre droit individuel d accès auprès de la direction de l EHESP : fc@ehesp.fr

Titre de la formation :

Dates : Tarif : Nom : Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : E-mail (obligatoire) : @

Fonction : Corps de rattachement et profession :

Direction/Service :

Formation suivie au titre de : ❑ DPC (complétez obligatoirement les informations ci-dessous)

Si vous êtes inscrit au conseil de l ordre, indiquez l adresse e-mail du conseil dont vous dépendez : Et votre numéro ADELI ou RPPS Si non, indiquez le mail de votre responsable formation ci-dessous. Mode d exercice : ❑ Salarié ❑ Libéral ❑ Mixte

Nom de l établissement : Statut juridique de l établissement : ❑ Public ❑ Privé N° de SIRET (obligatoire) : Code APE : Adresse professionnelle : Code postal : Ville : Téléphone : Télécopie :

Nom et prénom de votre responsable formation :

Adresse (si différente de l employeur) :

Code postal : Ville : E-mail (obligatoire) :

Adresse de facturation (si différente de l établissement) :

Financeur (si différent de l employeur) Adresse :

Code postal : Ville :

❑ J accepte d être informé(e) par e-mail des formations EHESP

Fait le le le

Signature du candidat

Visa de l employeur

Visa du responsable Formation